?近日，國家礦山安全監察局湖南局公布《湖南能源集團金竹山礦業(ye) 有限公司土朱煤礦“6·17”機電事故調查報告》。

報告顯示：2025年6月17日23時10分，湖南能源集團金竹山礦業(ye) 有限公司土朱煤礦（以下簡稱土朱煤礦）發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失130.68萬(wan) 元。

事故調查組按照“科學嚴(yan) 謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷(shang) 亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關(guan) 責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施建議。

事故調查報告如下——

湖南能源集團金竹山礦業(ye) 有限公司土朱煤礦“6·17”機電事故調查報告

一、事故單位概況

（一）金竹山礦業(ye) 有限公司基本情況

金竹山礦業(ye) 有限公司（以下簡稱“金竹山公司”）隸屬湖南能源集團湖南煤業(ye) 股份有限公司，位於(yu) 湖南省冷水江市，國有企業(ye) ，下轄塘衝(chong) 煤礦、土朱煤礦、一平硐煤礦3處礦井。公司證照齊全有效，營業(ye) 執照統一社會(hui) 信用代碼為(wei) 914300001875251560，有效期長期；安全生產(chan) 許可證為(wei) (湘)MK安許證字〔2024〕001Y1B2號，有效期至2027年8月8日；主要負責人蘇七華安全生產(chan) 知識和管理能力考核合格證有效期至2027年7月16日。

公司黨(dang) 委副書(shu) 記、副董事長蘇七華主持工作，是公司安全生產(chan) 第一責任人；副總經理兼總工程師劉康懷負責技術管理工作；副總經理劉愛軍(jun) 負責安全管理工作；副總經理劉誌忠負責生產(chan) 管理工作；總經理助理彭鷹負責機電運輸管理工作。公司下設安全監管部、生產(chan) 技術部、通風瓦斯部、機電運輸部等部門，配備專(zhuan) 業(ye) 技術管理人員16人。

（二）礦井基本情況

土朱煤礦位於(yu) 湖南省冷水江市鐸山鎮境內(nei) ，1966年建礦，1970年投產(chan) ，設計生產(chan) 能力為(wei) 30萬(wan) 噸/年，核定生產(chan) 能力為(wei) 27萬(wan) 噸/年。

礦井證照齊全有效。采礦許可證號C4300002009091110038851，有效期限2024年9月26日~2034年9月26日；安全生產(chan) 許可證號（湘）MK安許證字（2024）025B3號，有效期限2024年8月9日~2025年8月23日；營業(ye) 執照統一社會(hui) 信用代碼為(wei) 91430000MA4LEAYJ9P，有效期長期。礦長李巧文主要負責人安全生產(chan) 知識和管理能力考核合格證有效期限為(wei) 2024年11月17日～2027年7月16日。

礦長李巧文全麵負責煤礦安全生產(chan) 管理工作，是煤礦安全生產(chan) 第一責任人；機運副礦長劉武負責礦井機電運輸管理工作，分管機運科和機運連隊；安全副礦長姚凱良負責安全管理工作，分管安監科；生產(chan) 副礦長申付民負責礦井生產(chan) 、協調工作，分管調度室和各采掘連隊；總工程師胡光輝已於(yu) 2025年5月底離職，由楊吉輝履行總工程師職責但未下達正式任命文件，負責煤礦技術管理工作，分管生產(chan) 科、地測科、通防科；防突副礦長嚴(yan) 春良協助總工程師負責一通三防工作，主管防突隊、協管通防科。

煤礦采用“三·八”作業(ye) 製，早班（0時~8時）、中班（8時~16時）、晚班（16時~24時）。

（三）礦井開采情況

1.開采技術條件

土朱煤礦位於(yu) 金竹山礦區西南部，開采測水組下段煤層，共含煤7層，其中2、3、4、5煤層可采，其餘(yu) 不可采。礦井為(wei) 煤與(yu) 瓦斯突出礦井，可采煤層中5煤是突出煤層，2、3、4煤是非突出煤層。礦井水文地質類型為(wei) 中等，煤層自燃傾(qing) 向性為(wei) 不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

（四）事故地點概況

事故地點位於(yu) 2139采煤工作麵第二台刮板輸送機機頭位置，距工作麵下安全出口46m處。

（五）事故當班勞動組織情況

2025年6月17日晚班，帶班礦領導為(wei) 防突副礦長嚴(yan) 春良，作業(ye) 地點共11個(ge) ，下井作業(ye) 人數共90人：其中206隊2139采煤工作麵作業(ye) 11人、2235機巷修理作業(ye) 6人，204隊2251采煤工作麵作業(ye) 13人，211隊21-220西配風巷上山掘進工作麵作業(ye) 4人，212隊2235風巷修理作業(ye) 3人，221隊-50東(dong) 回風巷堵水牆加固作業(ye) 4人，223隊21-237東(dong) 運巷掘進工作麵作業(ye) 5人，226隊22-80北二石門修理作業(ye) 4人，227隊21-220東(dong) 運巷修理作業(ye) 6人，228隊21311風巷修理作業(ye) 5人，229隊22-120北運巷修理作業(ye) 7人。供應隊1人、運輸隊3人、抽采隊3人、機電隊5人、瓦檢員6人、安全生產(chan) 管理人員4人。

（七）安全教育培訓情況

1.製度學習(xi) 情況

各項製度印發後，煤礦將相關(guan) 製度發送到微信工作群，要求連隊組織學習(xi) 培訓，並由安全管理人員到連隊進班會(hui) 上監督學習(xi) 。未組織開展機電運輸專(zhuan) 項培訓。

2.作業(ye) 規程學習(xi) 情況

2024年12月11日，防突副總工程師陳曆榮編製了《2139采煤工作麵作業(ye) 規程》，12月18日金竹山公司對該作業(ye) 規程進行了批複，12月20日206隊學習(xi) 會(hui) 上，采煤技術員黃奕文對作業(ye) 規程進行了學習(xi) 貫徹。

3.警示教育開展情況

（1）煤礦規定每月17日為(wei) 礦井安全警示教育日，2025年6月17日開展了警示教育，警示教育的內(nei) 容為(wei) 瓦斯管理典型案例分析等。

（2）2024年6月至2025年6月，煤礦發生33起工傷(shang) 事故，其中機電運輸事故13起，大都沒有開展警示教育。尤其是2024年11月6日，2139采煤工作麵發生一起刮板輸送機起拱傷(shang) 人事故，仍沒有引起高度重視，采取有效措施，防範同類事故發生。

（3）沒有把別人的事故當做自己的事故吸取教訓。2023年10月27日，冷水江市資江煤礦發生刮板輸送機機頭側(ce) 翻亡人事故，未按要求開展警示教育並采取針對性的防範措施。

（八）日常檢查情況

1.土朱煤礦。土朱煤礦機電運輸設備日常由機運科和機運隊檢查。查近期檢查情況，6月9日機運副礦長劉武、6月12日機運科長李國清、6月15日安監科長鄭永紅等安全生產(chan) 管理人員到2139采煤工作麵檢查，均未發現刮板輸送機安裝使用不符合要求的安全隱患。

2.金竹山公司。2025年以來，公司每周到土朱煤礦檢查3次以上，查閱4月18日在土朱煤礦進行了機電專(zhuan) 項檢查資料，僅(jin) 檢查出刮板輸送機存在刮板間距超寬的問題，未提出其他問題。

（九）存在的問題

1.刮板輸送機管理製度與(yu) 現場操作兩(liang) 張皮。金竹山公司製定了《溜子安裝使用安全管理硬性規定》等相關(guan) 管理製度，但長期以來煤礦未按照製度要求對刮板輸送機進行管理。一是安裝不符合要求，采煤工作麵刮板輸送機均未安裝用於(yu) 打壓頂的“扁擔”，機頭、機尾沒有按要求打好二個(ge) 壓頂，刮板輸送機搭接高度小於(yu) 0.3米；二是煤礦未按規定對刮板輸送機進行檢查、維護。沒有執行進班後1小時設備檢查維護製度，沒有實行設備日循環檢查考核製度。

2.安全培訓流於(yu) 形式。調取取證詢問事故區隊隊長、班長及現場作業(ye) 人員，均回答不出全員培訓具體(ti) 內(nei) 容；沒有開展機電運輸專(zhuan) 項安全培訓；刮板運輸機司機未按規定持證上崗；機電技術員未取得煤礦主體(ti) 專(zhuan) 業(ye) 畢業(ye) 證。

3.未吸取同類型事故教訓。對本礦發生的和鄰近資江煤礦的發生刮板輸送機傷(shang) 亡事故，沒有開展反思和自查自糾，沒有開展針對性警示教育，並采取針對性地防範措施。礦井規定的警示教育日形同虛設。

4.雙重預防機製不完善。礦井多次發生刮板輸送機傷(shang) 人事故，沒有將刮板機運行納入風險管控範圍。

5.隱患排查製度未落實。公司、礦井各層級管理人員及現場作業(ye) 人員對刮板輸送機長期管理混亂(luan) ，未按規定安裝使用等安全隱患熟視無睹，日常檢查和現場安全確認流於(yu) 形式。對漣邵管理局多次提出的刮板輸送機安裝使用方麵的隱患整改不到位。

二、股份公司管理情況

（一）漣邵礦區安全生產(chan) 管理局管理情況

漣邵礦區安全生產(chan) 管理局（以下簡稱“漣邵管理局”）是湖南煤業(ye) 股份有限公司派出的安全監管機構，履行對所轄原煤公司（包括金竹山礦業(ye) 有限公司、牛馬司礦業(ye) 有限公司、湘東(dong) 礦業(ye) 有限公司）的安全監管主體(ti) 責任。

漣邵管理局局長李東(dong) 明主持全麵工作；副局長、總工程師熊學仁負責生產(chan) 技術、一通三防、安全監管等工作。管理局內(nei) 設安全監管部、生產(chan) 技術部、通風技術部等職能部室。配備有安全、生產(chan) 、機電、通風等專(zhuan) 業(ye) 工程技術管理人員7人，駐礦安全監察專(zhuan) 員6人。

派駐土朱煤礦安全監察專(zhuan) 員為(wei) 龔暉淩，主要負責對所駐煤礦進行全方位監督檢查，監督煤礦各作業(ye) 現場落實作業(ye) 規程、操作規程和技術措施，及時製止“三違”行為(wei) ；監督煤礦對安全事故隱患及時整改，掌握煤礦安全生產(chan) 狀況，定期向漣邵管理局匯報，重大情況立即報告。

漣邵管理局每月開展2-4次綜合性的全麵安全檢查，6月份以來對土朱煤礦已開展安全檢查3次，其中6月5日、6月10日都對刮板輸送機檢查出隱患與(yu) 問題。6月5日檢查2251工作麵內(nei) 第二台溜子機頭無壓頂，也無打壓頂的扁擔。6月10日檢查2139機巷第一、二台溜子機頭、機尾壓頂不合格；2139機巷第一、二、三台溜子回煤坑未清理。1-5月份檢查中也有對溜子使用檢查出隱患與(yu) 問題，並對此不到位、不按規定操作與(yu) 使用進行了處罰。

（二）湖南煤業(ye) 股份公司安通部

湖南煤業(ye) 股份公司安通部負責對原煤公司進行安全監管，安通部副部長程豔芳自2025年5月開始聯責金竹山公司，主要負責督導金竹山公司落實安全生產(chan) 政策、法律法規要求，開展隱患排查治理並督促隱患整改。

湖南煤業(ye) 股份公司安通部於(yu) 5月3日至9日在金竹山公司開展安全檢查，在土朱煤礦檢查時，未指出刮板輸送機安裝使用不符合要求的問題。

（三）存在問題

1.漣邵管理局派駐土朱煤礦安全監察專(zhuan) 員對多次發現刮板輸送機安裝使用不符合要求的隱患，沒有督促整改到位。

2.漣邵管理局沒有對土朱煤礦未將刮板輸送機納入風險管控範圍提出整改意見，檢查發現刮板輸送機安裝使用存在的問題未采取有效地督促整改措施。

3.漣邵管理局對土朱煤礦長期機電管理混亂(luan) 未引起足夠重視，未對該礦多次發生刮板運輸機工傷(shang) 事故采取有效地管控措施。

4.股份公司安通部對金竹山公司機電管理混亂(luan) 問題失察。

三、監管監察工作情況

（一）監管情況

冷水江市應急管理局按照婁底市安委會(hui) 《婁底市省屬煤礦安全監管暫行辦法》的規定負責牽頭落實省屬煤礦安全生產(chan) 屬地監管責任，對省屬煤礦委派駐礦安監員（2人/礦）；配合婁底市煤礦安全生產(chan) 駐礦監督管理站落實上級監管監察部門的安全生產(chan) 監管監察指令，配合並參與(yu) 上級監管監察部門和各級領導組織的煤礦安全生產(chan) 督查檢查；配合婁底市煤礦安全生產(chan) 駐礦監督管理站對省屬煤礦的日常安全監管；參與(yu) 煤礦複工複產(chan) 驗收等工作。

婁底市煤礦安全生產(chan) 駐礦監督管理站屬婁底市應急管理局下設二級單位，入駐冷水江對省屬煤礦一平硐、土朱、塘衝(chong) 三礦履行日常安全監管工作。具體(ti) 職責是全麵落實國家、省及市委市政府、婁底市應急管理局的安全生產(chan) 決(jue) 策部署，按年度、月度編製煤礦安全生產(chan) 監督檢查計劃上報局黨(dang) 委後，嚴(yan) 格依法開展日常安全計劃檢查；參與(yu) 省廳局監管監察部門、市級領導開展煤礦安全生產(chan) 督導檢查；與(yu) 省屬監管部門漣邵安全局、冷水江市應急局按月進行1次聯合風險研判，分析研判省屬煤礦安全風險及管控措施，及時解決(jue) 安全生產(chan) 問題並報告局黨(dang) 委；檢查、督查、指令與(yu) 監管情況實現信息通報共享；與(yu) 漣邵安全局專(zhuan) 員、冷水江市應急局駐礦安監員按月審核煤礦采掘作業(ye) 頭麵及所需火工產(chan) 品；依法定程序組織協調煤礦複工複產(chan) 驗收。

2025年以來，婁底市煤礦安全生產(chan) 駐礦監督管理站與(yu) 冷水江應急管理局，按照執法檢查計劃共對土朱煤礦進行了6次計劃執法檢查，共發現隱患50餘(yu) 條；5月份組織對該礦進行“飛行檢查”，發現隱患37條。

（二）礦山安全監察情況

國家礦山安全監察局湖南局執法一處具體(ti) 職責是：負責婁底市、邵陽市區域內(nei) 煤礦安全監察工作；監督檢查區域內(nei) 縣級人民政府煤礦安全監管工作，針對煤礦企業(ye) 監察檢查中發現的問題，向有關(guan) 縣級人民政府提出改善和加強煤礦安全監管工作的意見建議，督促開展重大隱患整改和複查；依法對煤礦企業(ye) 貫徹執行安全生產(chan) 法律法規情況進行監督檢查對煤礦企業(ye) 安全生產(chan) 條件、設備設施安全情況進行監管執法，對發現的違法違規問題作出現場處理決(jue) 定或實施行政處罰；協助事故調查處開展區域內(nei) 煤礦事故調查工作；承辦對區域內(nei) 各類煤礦企業(ye) 安全生產(chan) 重大事故隱患舉(ju) 報信息的核查、處置工作；承辦局領導及上級有關(guan) 部門交辦的其它事項等。

2025年以來按照監察計劃對土朱煤礦開展計劃檢查3礦次，共發現隱患40條：其中，2月10日至12日開展預防性技術監察，發現隱患10條；3月10日至11日開展“一通三防”專(zhuan) 項監察，發現隱患26條；4月23日至24日開展對土朱煤礦開展安全風險監測預警係統超限核查，查處安全隱患4條。

四、事故發生經過、應急處置及報告情況

（一）事故發生經過

2025年6月17日15時30分，206隊副隊長伍益春組織召開班前會(hui) ，共11人參加。

16時02分，作業(ye) 人員開始下井。當班11名作業(ye) 人員到達2139采煤工作麵後，伍益春安排人員分為(wei) 兩(liang) 組作業(ye) ，工作麵上段4人，分別是伍益春、康立光、李常貴、劉某嶽，劉某嶽負責開啟第2台刮板輸送機，其餘(yu) 3人在工作麵第2台刮板輸送機機尾處作業(ye) （距機頭約30m）。工作麵下段6人，分別是楊芝華、趙建光、吳代坤、湯賢良、曾偉(wei) 民、溫文東(dong) ，溫文東(dong) 負責開啟第1台刮板輸送機，其餘(yu) 5人在工作麵第1台刮板輸送機中部作業(ye) ，放鬥工閔冠軍(jun) 在21-220東(dong) 運巷放鬥。

到23時許，伍益春等3人回采至工作麵第2台刮板輸送機的機尾，共架設了6副支架，長度約3m，出煤約10噸；楊芝華等5人在第1台刮板輸送機中部，架設了15副支架，長度約10m，出煤約40噸。

23時8分，第2台刮板輸送機煤矸堆積嚴(yan) 重，下槽內(nei) 塞死堵轉，造成負荷銷被剪斷。

23時10分，劉某嶽處理負荷銷的問題。因機頭處地方狹窄，操作不便，便拆除了機頭壓柱，進入刮板輸送機采空區側(ce) 更換負荷銷。更換時沒有切斷刮板輸送機電源，也沒有清除刮板輸送機下槽內(nei) 煤矸，在刮板輸送機運行中直接插入負荷銷，導致刮板輸送機上鏈張力驟增，瞬間機頭上翹砸中劉某嶽額頭。至此，事故發生。

（二）應急救援情況

23時13分，伍益春走到第二台刮板輸送機機頭位置時，發現劉某嶽趴伏在機頭減速器邊緣，呼叫無反應。伍益春立即叫來附近的康立光等人幫忙，然後到2139機巷打電話向調度室匯報情況，要求立即派救護隊員下井救援。康立光等人跑到出事地點，發現劉某嶽左腳被電機與(yu) 減速器聯結筒壓住，頭部趴在機頭減速器邊緣上，礦帽滾落在地，臉部和額頭有血跡。康立光等3人利用機頭頂部的手搖回柱器，將電機與(yu) 減速器抬高，把劉某嶽左腳拉出，抬到機頭外側(ce) 平放在地上，隨後到工作麵下安全出口處等待救援人員。

23時17分，礦調度員曾永生向礦長李巧文和值班領導姚凱良報告了事故情況。

23時32分，姚凱良和4名救護隊員下井搶救。

6月18日0時10分，救援人員到達事故現場，對劉某嶽進行搶救無果後向調度室匯報了情況。隨後，救護隊用擔架將劉某嶽抬至21-220下車場，用礦車運至地麵。

1時05分，煤礦派救護車將劉某嶽送到冷水江市人民醫院，經醫生確認已死亡。至此，事故救援結束。

（三）事故報告情況

23時26分，礦長李巧文向金竹山公司報告；23時52分，公司劉愛軍(jun) 向婁底市應急管理局和國家礦山安監局湖南局監察執法一處報告。

五、事故的原因和性質

（一）直接原因

刮板輸送機被煤矸堵死、卡鏈斷銷；司機違規拆除機頭壓柱，未斷電停機直接更換負荷銷，導致機頭突然上翹，被擊中額頭導致事故發生。

（二）間接原因

1.機電管理混亂(luan) 。一是長期存在刮板輸送機安裝、使用和維護不符合規定的現象；二是隱患排查治理流於(yu) 形式，機電運輸現場存在的問題沒有整改到位；三是機電專(zhuan) 業(ye) 技術力量不足，現場管理能力薄弱；四是現場作業(ye) 人員未按照相關(guan) 規定進行機電設備安全確認。

2.安全教育培訓不到位。一是沒有開展機電運輸專(zhuan) 項安全培訓；二是未吸取同類型事故教訓，對本礦發生的和鄰近資江煤礦的發生刮板輸送機傷(shang) 亡事故，沒有開展反思和自查自糾；三是日常警示教育流於(yu) 形式，沒有針對機電事故開展警示教育，礦井規定的警示教育日形同虛設。

3.雙重預防機製不完善。一是風險辨識不全麵，沒有把刮板輸送機可能產(chan) 生的傷(shang) 人風險納入辨識範圍；二是管控措施不到位，沒有針對煤礦已多次發生的刮板輸送機傷(shang) 人事故采取有效管控措施。

4.上級公司監管不力。金竹山公司對土朱煤礦機電管理混亂(luan) 現象失管失控；漣邵管理局對查出的問題督促整改不到位；股份公司安通部對土朱煤礦機電管理混亂(luan) 失察。

（三）事故性質

經調查，認定本次事故為(wei) 生產(chan) 安全責任事故。

六、事故責任人員和責任單位處理建議

對湖南煤業(ye) 股份有限公司、漣邵管理局、金竹山礦業(ye) 有限公司及土朱煤礦13人給予行政處罰、黨(dang) 政紀處分或組織處理，對事故責任單位給予行政處罰。

七、事故防範和整改措施

（一）強化機電運輸製度執行。一是嚴(yan) 格設備的安裝使用程序，刮板輸送機必須嚴(yan) 格按照《刮板輸送機安裝使用安全管理硬性規定》安裝和使用。二是嚴(yan) 格安全生產(chan) 管理人員下井檢查製度。安全生產(chan) 管理人員下井必須加強對機電運輸等重點設備的檢查巡視，對存在的重大風險、帶病運行設備和違章操作等及時製止、糾正；三是嚴(yan) 格執行安全確認製度。加強班、隊長和安全員現場作業(ye) 管理，作業(ye) 前嚴(yan) 格按現場安全確認的要求排查隱患，帶頭嚴(yan) 格執行安全技術措施和作業(ye) 規程。三是嚴(yan) 格落實作業(ye) 頭麵包保製度，包保人員要切實加強對所包保作業(ye) 麵的檢查，凡不符合作業(ye) 規程等有關(guan) 規定的，及時督促整改到位。

（二）強化機電運輸安全管理。一是配齊配強機電運輸專(zhuan) 職安全生產(chan) 管理人員和專(zhuan) 業(ye) 技術人員，加強監督考核，切實提升發現問題和解決(jue) 問題的強烈意願和能力水平；二是強化刮板輸送機等機電設備的現場管理，發現使用過程中必須未按規定安裝扁擔、打好壓柱，帶電檢修等行為(wei) ，嚴(yan) 格處理處罰。三是深入開展機電運輸係統專(zhuan) 項整治。要對全礦井機電運輸係統從(cong) 製度建設、製度執行等進行全方位自查自糾，舉(ju) 一反三，確保各項電氣設備安全保護裝置齊全、可靠。

（三）加強安全教育培訓。一是開展針對性的機電運輸專(zhuan) 項教育培訓。煤礦企業(ye) 編製的機電運輸管理製度和安全技術操作規程要組織有關(guan) 人員進行係統性、針對性的安全培訓和貫徹學習(xi) ，確保相關(guan) 人員具備必要的崗位作業(ye) 知識和技能。二是開展有效的事故警示教育，尤其是對本省市、本礦發生的典型案例要進行全麵講解分析，督促職工吸取事故教育，嚴(yan) 格按照相關(guan) 操作規程和安全技術措施作業(ye) 。三是著力提高職工自保、互保能力。加強對職工反“三違”的教育力度，提高職工自保、互保意識。

（四）進一步加強安全監管工作。湖南煤業(ye) 股份公司和煤礦安全監管部門應當認真落實兩(liang) 辦《意見》“八條硬措施”和《煤礦安全生產(chan) 條例》要求，務實推進“治本攻堅”三年行動，切實采取有效措施，強化隱患排查整治和警示教育，層層壓實安全生產(chan) 責任，確保煤礦安全生產(chan) 。