甘肅省委省政府調查組關(guan) 於(yu) 天水市麥積區褐石培心幼兒(er) 園幼兒(er) 血鉛異常問題調查處置情況的通報

　　7月12日，甘肅省成立省委省政府調查組，提級調查天水市麥積區褐石培心幼兒(er) 園幼兒(er) 血鉛異常問題。調查組由省委省政府主要負責同誌為(wei) 組長，省紀委監委、省教育廳、省公安廳、省生態環境廳、省衛生健康委、省市場監管局等部門參加，並請生態環境部、國家衛生健康委等部委專(zhuan) 家參與(yu) 。國務院食安辦派出工作組指導督辦。現將調查處置情況通報如下。

一、關(guan) 於(yu) 案件偵(zhen) 辦情況

　　幼兒(er) 園餐食鉛含量嚴(yan) 重超標

　　經公安機關(guan) 查明，天水市麥積區褐石培心幼兒(er) 園廚師賀某霞先後於(yu) 2024年4月23日、2025年2月20日兩(liang) 次通過網購平台，以6.12元/100g的價(jia) 格購買(mai) 黃色顏料1200g、以6.12元/100g的價(jia) 格購買(mai) 紅色顏料1000g、以6.88元/100g的價(jia) 格購買(mai) 綠色顏料900g。廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標識“不可食用”的情況下，將顏料摻入麵粉用於(yu) 製作玉米卷腸包、三色紅棗發糕，從(cong) 2024年5月至案發，平均每月6次向幼兒(er) 和教職員工提供食用。2025年7月1日，公安機關(guan) 進入幼兒(er) 園調查，廚師賀某霞、安某玲為(wei) 逃避責任，將剩餘(yu) 顏料藏匿。7月3日，公安機關(guan) 在褐石培心幼兒(er) 園查獲紅色顏料2包458g、黃色顏料1包57g、綠色顏料4包444g。經公安部鑒定中心檢驗鑒定，紅色顏料鉛含量5.96mg/kg，黃色顏料鉛含量209890.63mg/kg，綠色顏料鉛含量13.71mg/kg。經送專(zhuan) 業(ye) 機構檢測，幼兒(er) 園餐食留樣中，玉米卷腸包、三色紅棗發糕鉛含量分別為(wei) 1340mg/kg、1052mg/kg，嚴(yan) 重超標。

　　經查，2024年初，褐石培心幼兒(er) 園園長朱某琳為(wei) 提高幼兒(er) 園招生吸引力，想通過增強食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒(er) 喜愛和家長認可，經投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買(mai) 顏料添加製作食品，同步拍攝照片、視頻，並持續組織在微信群和朋友圈傳(chuan) 發。園長朱某琳在幼兒(er) 園就餐時也食用添加了顏料的食品，經檢測，其血鉛值為(wei) 169.3μg/L。另據調查，該幼兒(er) 園曾購買(mai) 使用天然果蔬粉（食用色素），價(jia) 格為(wei) 5.04元/100g，較顏料價(jia) 格低，但使用比較後認為(wei) 摻入顏料更鮮亮。

　　涉嫌生產(chan) 有毒、有害食品罪 6人被批捕

　　朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品製作中摻入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼兒(er) 園幼兒(er) 和教職員工血鉛異常，其行為(wei) 涉嫌構成生產(chan) 有毒、有害食品罪。目前，案件主要事實已查清，涉案財物已查封扣押，公安機關(guan) 已對朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執行逮捕，對2名犯罪嫌疑人刑事拘留，對3名犯罪嫌疑人取保候審。案件正在進一步偵(zhen) 辦中。

二、關(guan) 於(yu) 汙染源溯源調查情況

（一）褐石培心幼兒(er) 園周邊環境調查情況

　　調查組專(zhuan) 家圍繞褐石培心幼兒(er) 園周邊環境是否受到汙染開展調查，采集環境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進行檢測。環境空氣通過大氣走航監測車現場監測；地表水、地下水、土壤樣品送到北京，由中國環境監測總站進行檢測。調查結果顯示，褐石培心幼兒(er) 園周邊環境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關(guan) 環境質量標準，沒有鉛汙染情況。

　　在褐石培心幼兒(er) 園周邊采集了3個(ge) 環境空氣、1個(ge) 地下水、2個(ge) 土壤樣品以及水源地1個(ge) 地表水和6個(ge) 地下水樣品。檢測結果顯示，環境空氣樣品中鉛濃度為(wei) 0.006 μg/m3~0.026 μg/m3，低於(yu) 《環境空氣質量標準》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值1~2個(ge) 數量級；地下水樣品中鉛未檢出；土壤樣品中鉛含量分別為(wei) 24.6 mg/kg、27.6 mg/kg，均低於(yu) 《土壤環境質量建設用地土壤汙染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；水源地地表水樣品中鉛濃度為(wei) 0.92 μg/L，達到《地表水環境質量標準》（GB 3838-2002）Ⅰ類（優(you) ）標準限值要求；水源地地下水樣品中鉛未檢出。經調閱衛星遙感曆史影像數據等資料並進行對比分析，2017年開發建設幼兒(er) 園所在小區褐石公館之前，其所在地塊為(wei) 農(nong) 用葡萄園地，無涉鉛活動。

　　針對白銀有色集團股份有限公司廠壩鉛鋅礦天水轉運站是否存在環境汙染，采集了轉運站周邊環境空氣樣品1個(ge) 、站內(nei) 土壤樣品1個(ge) ，並在站內(nei) 鑽孔打井采集地下水樣品1個(ge) ；同時，在轉運站和幼兒(er) 園區間中間鑽孔打井采集了1個(ge) 地下水樣品，並在區間每間隔一定距離采集1個(ge) 土壤樣品，共計6個(ge) 。檢測結果顯示，轉運站周邊環境空氣樣品中鉛濃度為(wei) 0.008 μg/m3，低於(yu) 《環境空氣質量標準》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值2個(ge) 數量級；站內(nei) 地下水樣品中鉛濃度為(wei) 0.92 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(you) ）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為(wei) 319 mg/kg，低於(yu) 《土壤環境質量建設用地土壤汙染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；轉運站和幼兒(er) 園區間中間地下水樣品中鉛濃度為(wei) 0.27 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(you) ）標準限值要求，6個(ge) 土壤樣品中鉛含量為(wei) 24.4 mg/kg~52.7 mg/kg，均低於(yu) 《土壤環境質量建設用地土壤汙染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）。經調查，該轉運站距褐石培心幼兒(er) 園直線距離約1.8公裏，1982年建成，用於(yu) 存儲(chu) 轉運鉛鋅精礦粉，2015年改為(wei) 存儲(chu) 轉運鋅錠和機械備件等用途，不從(cong) 事產(chan) 生鉛汙染的選礦和冶煉等生產(chan) 活動。

　　針對2006年麥積區甘泉鎮吳家河村鉛中毒事件涉事企業(ye) 天水和鑫工貿公司鉛冶煉廠和秦川鋅品有限責任公司原址地塊是否存在環境汙染，在2家企業(ye) 原址地塊上各采集了1個(ge) 地下水和1個(ge) 土壤樣品。檢測結果顯示，原天水和鑫工貿公司鉛冶煉廠地下水樣品中鉛濃度為(wei) 0.37 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(you) ）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為(wei) 129 mg/kg，低於(yu) 《土壤環境質量建設用地土壤汙染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；原秦川鋅品有限責任公司地下水樣品中鉛濃度為(wei) 0.73 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(you) ）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為(wei) 47.6 mg/kg，低於(yu) 《土壤環境質量建設用地土壤汙染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）。經調查，兩(liang) 家涉事企業(ye) 原址地塊土壤均進行了修複治理，目前分別用於(yu) 玻璃鋼儲(chu) 罐、化糞池加工和集裝箱房組裝，生產(chan) 均不涉及鉛汙染，距褐石培心幼兒(er) 園直線距離約10.3公裏，中間有山體(ti) 阻隔，不會(hui) 對褐石培心幼兒(er) 園的環境產(chan) 生影響。

（二）幼兒(er) 園園內(nei) 調查情況

　　經查，褐石培心幼兒(er) 園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒(er) 園、慈愛幼兒(er) 園和蒙迪愛幼兒(er) 園，4所幼兒(er) 園獨立經營。甘肅省市場監管局組織專(zhuan) 業(ye) 檢驗檢測機構，依據相關(guan) 國家標準，對4所幼兒(er) 園開展了餐食留樣、現場食材、餐（飲）用具、兒(er) 童玩具、兒(er) 童文具、兒(er) 童用具等232批次抽檢工作。

　　褐石培心幼兒(er) 園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來水和19批次餐食留樣，經檢測，玉米卷腸包、三色紅棗發糕鉛含量分別為(wei) 1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全國家標準食品中汙染物限量》（GB 2762-2022）標準要求（鉛限量指標為(wei) ≤0.5mg/kg），鉛含量嚴(yan) 重超標；其餘(yu) 餐食留樣鉛檢測值均符合國家標準限量要求。飲用自來水水樣符合《生活飲用水衛生標準》（GB 5749-2022）、《飲用淨水水質標準》（CJ/T 94-2005）要求。36批次現場食材鉛含量檢測值均符合《食品安全國家標準食品中汙染物限量》（GB 2762-2022）標準要求；2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測出鉛；2批次麵食殘渣樣本檢測，和麵機及壓麵機設備中麵粉殘渣鉛含量為(wei) 65.4mg/kg，地麵麵食殘渣鉛含量為(wei) 4.41mg/kg。32批次餐（飲）用具、兒(er) 童玩具、兒(er) 童文具、兒(er) 童用具檢測，不鏽鋼餐盤、分餐餐盤、勺子未檢測出鉛遷移量；兒(er) 童玩具、兒(er) 童文具、兒(er) 童用具及戶外人工草坪、室內(nei) 地墊鉛遷移量檢測值為(wei) 0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低於(yu) 《學生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全國家標準食品接觸用金屬材料及製品》（GB 4806.9-2023）、《體(ti) 育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫墊通用技術條件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物質限量》（GB 18584-2024）等國家標準要求（≤90mg/kg）；木質擀麵杖鉛遷移量檢測值為(wei) 1.15mg/kg；塑料菜板鉛遷移量檢測值為(wei) 0.009mg/kg。

　　渭北幼兒(er) 園餐食留樣、現場食材60批次和餐（飲）用具5批次，慈愛幼兒(er) 園餐食留樣、現場食材49批次，蒙迪愛幼兒(er) 園餐食留樣、現場食材25批次，鉛檢測值均符合《食品安全國家標準食品中汙染物限量》（GB 2762-2022）、《食品安全國家標準食品接觸用金屬材料及製品》（GB 4806.9-2023）標準要求。

　　檢測結果顯示，褐石培心幼兒(er) 園玉米卷腸包和三色紅棗發糕鉛含量嚴(yan) 重超標，和麵機及壓麵機設備中麵粉殘渣、地麵麵食殘渣鉛檢測值較高，木質擀麵杖和塑料菜板檢測出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。公安機關(guan) 調取的該幼兒(er) 園廚房監控視頻（明廚亮灶）證實了加工過程。有關(guan) 新聞媒體(ti) 此前發布的廚房製作視頻，係公安機關(guan) 提供，媒體(ti) 為(wei) 更加突出現場場景，截取了視頻的中心畫麵。

三、關(guan) 於(yu) 血鉛檢驗檢測數據調查情況

　　調查組專(zhuan) 家對天水市第二人民醫院血鉛檢驗數據問題開展調查。實地查看檢驗科相關(guan) 儀(yi) 器設備、訪談詢問有關(guan) 人員、調取相關(guan) 原始數據與(yu) 實驗室信息係統數據進行比對、查看醫院檢驗人員當班記錄和檢驗報告記錄。調查發現，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒(er) 園共有7名幼兒(er) 在該院進行血鉛檢驗發現異常，分別為(wei) 176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（後又檢驗5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗報告結果未修改，有2人報告結果分別由292.37μg/L修改為(wei) 42.37μg/L、由440.14μg/L修改為(wei) 103μg/L。對同一幼兒(er) 從(cong) 2024年11月初次檢出血鉛異常，後半年內(nei) 又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對同一幼兒(er) 園連續7名幼兒(er) 先後檢出血鉛異常，沒有進行係統性、關(guan) 聯性分析研判，沒有向褐石培心幼兒(er) 園進行提醒，缺乏公共衛生安全意識。調查認為(wei) ，天水市第二人民醫院及其檢驗科管理混亂(luan) ，崗位職責落實不到位，實驗室質量控製執行不到位，相關(guan) 檢驗人員缺乏係統性培訓，該複檢的未複檢且直接修改檢驗結果，嚴(yan) 重違反職業(ye) 操守，嚴(yan) 重違反《醫療機構管理條例實施細則》《醫療機構臨(lin) 床實驗室管理辦法》《血鉛臨(lin) 床檢驗技術規範》《醫療機構從(cong) 業(ye) 人員行為(wei) 規範》等相關(guan) 規定。調查還發現，該院檢驗科此前也存在違規修改血鉛檢驗數據的問題，紀檢監察機關(guan) 正在深入調查中。

　　另經調查確認，7月2日至3日，褐石培心幼兒(er) 園血鉛檢測由甘肅省疾控中心承擔。

　　調查組專(zhuan) 家對甘肅省疾控中心血鉛檢測數據嚴(yan) 重失真問題開展調查。通過現場調查評估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測等方式，對實驗檢測原始數據、實驗儀(yi) 器性能、實驗室質量管理體(ti) 係以及本次血鉛樣本的檢測過程等進行核查。調查發現，甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒(er) 園幼兒(er) 和教職員工共267份血液樣本時，將檢測樣本振蕩搖勻後靜置時間過長（2小時40分鍾），導致出現血漿和血細胞分層，取樣時未混勻，僅(jin) 取上層血漿進行檢測，嚴(yan) 重違反操作規程，導致檢測結果與(yu) 實際值出現巨大差異，嚴(yan) 重違反《生物監測質量保證規範》（GB/T16126-1995）和《中華人民共和國國家職業(ye) 衛生標準》（GBZ/T316.2-2018）等相關(guan) 規定。調查認為(wei) ，甘肅省疾控中心對重大任務不重視，質控體(ti) 係不完善，應急檢測技術評估不充分，檢測操作不規範；對生物樣品檢測方法在精密度、準確度等關(guan) 鍵指標方麵沒有嚴(yan) 格質量控製管理要求；對本次血鉛樣本檢測在方法有效性、數據合理性、原始記錄、質控措施、報告數據等方麵未進行嚴(yan) 格審核把關(guan) ；開展血鉛檢測任務前，在人員能力經驗、質控樣品、新建檢測方法等方麵未對檢測任務進行充分評估；未製定相應的質量控製措施，包括樣品加標、平行測量、異常值複測等。

四、關(guan) 於(yu) 追責問責情況

　　甘肅省紀委監委針對褐石培心幼兒(er) 園幼兒(er) 血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測數據嚴(yan) 重失真、天水市第二人民醫院違規修改血鉛檢驗數據問題及原因，全麵開展調查。

　　17人被立案審查調查 10人被立案問責

　　調查發現，天水市麥積區教育局對褐石培心幼兒(er) 園未取得辦學許可證即公開招生的行為(wei) 視而不見，近兩(liang) 年對民辦幼兒(er) 園食品安全未安排部署、未開展培訓、未檢查排查，主抓學前教育的幹部涉嫌接受李某芳利益輸送，分管行政審批的副局長2023年12月違規接受李某芳宴請。麥積區市場監管局對該園每季度的食品安全檢查流於(yu) 形式，未及時發現非法添加顏料問題；褐石培心幼兒(er) 園所在地社棠鎮市場監管所監管人員違規接受李某芳宴請並收受購物卡，放棄職守。調查發現，麥積區教育局局長何旭、區市場監管局局長張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀檢監察機關(guan) 已對何旭、張海斌等5人立案審查調查。

　　調查發現，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務後，沒有引起重視，組織管理不力，主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作，檢測人員嚴(yan) 重違反操作規程，導致檢測結果嚴(yan) 重失真。後又通過多種方式逃避責任、阻礙調查。調查發現，該中心黨(dang) 委書(shu) 記王文軍(jun) 、主任孫建雲(yun) 、理化實驗室主任李擁軍(jun) 還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關(guan) 已對王文軍(jun) 、孫建雲(yun) 、李擁軍(jun) 等7人立案審查調查。

　　調查發現，天水市第二人民醫院內(nei) 部管理混亂(luan) ，檢驗科違規修改血鉛檢驗數據，醫院對此失管失察，相關(guan) 人員嚴(yan) 重失職瀆職。調查發現，該醫院有關(guan) 負責人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關(guan) 已對該醫院院長唐誌鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調查。

　　省紀委監委針對上述問題背後的屬地管理、行業(ye) 主管、部門監管失職失責問題，已對省衛生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區委、天水市麥積區政府等單位啟動問責調查程序；對省衛生健康委黨(dang) 組書(shu) 記、主任，省衛生健康委黨(dang) 組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書(shu) 記，天水市委副書(shu) 記、市長，天水市委常委、秦州區委書(shu) 記（時任麥積區委書(shu) 記），天水市政府分管教育、衛生健康工作的副市長，天水市政府分管市場監管工作的副市長，天水市麥積區委書(shu) 記，天水市麥積區委副書(shu) 記、區長，天水市麥積區政府分管教育、衛生健康、市場監管工作的副區長等10人立案問責。

五、關(guan) 於(yu) 醫療診治情況

　　天水市麥積區褐石培心幼兒(er) 園在園幼兒(er) 251名、教職員工34名，按照應檢盡檢的原則，已全部進行血鉛檢驗，其中血鉛異常幼兒(er) 247名（包括7月8日後血鉛複檢新增14人）、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒(er) 園共有在園幼兒(er) 526名、教職員工67名，按照自願原則，已檢驗在園幼兒(er) 407名、教職員工66名，血鉛檢驗結果均正常。

　　褐石培心幼兒(er) 園2023屆和2024屆已離園幼兒(er) 共72名，按照自願原則，已檢驗的70名中血鉛異常5名（正居家營養(yang) 幹預），均為(wei) 2024屆離園幼兒(er) 。

　　國家衛生健康委、國家疾控局第一時間派出由兒(er) 科、中毒、檢驗等方麵專(zhuan) 家組成的專(zhuan) 家組，與(yu) 甘肅、陝西兩(liang) 省專(zhuan) 家共同指導患兒(er) 治療，研究製定診療方案，根據高鉛血症及輕、中、重度鉛中毒分類，按照國家統一的診療措施、出院標準、出院後隨訪標準進行治療。省衛生健康委調派全省優(you) 質資源，邀請23名國家級、省級專(zhuan) 家深入臨(lin) 床一線指導診治。在陝西省衛生健康委的支持幫助下，成立甘陝兩(liang) 省聯合工作組，協調醫院預留床位、儲(chu) 備藥品、開通綠色就醫通道，確保所有患者得到及時治療。對有外省就醫意願的，充分尊重患者及家屬選擇，同時做好費用報銷等相關(guan) 工作。

　　第一療程完成 234人已出院

　　截至7月20日12時，247名血鉛異常患兒(er) 均得到住院治療或居家營養(yang) 幹預。住院治療的235人，已完成第一療程出院234人、在院1人。經專(zhuan) 家組研判，治療後血鉛檢測值較治療前平均下降40.21%，治療效果達到預期。

　　為(wei) 進一步做好後續治療保障工作，已組織兒(er) 科、中毒等醫療專(zhuan) 家，製定後續治療方案，建立患兒(er) 健康監測檔案，動態掌握康複情況，跟進做好健康管理服務。持續做好患兒(er) 、教職員工治療保障工作，設立專(zhuan) 項基金，對所有患者進行免費治療，及時為(wei) 患兒(er) 異地治療提供費用報銷，並協調開辟綠色通道，發放營養(yang) 費及陪護等補貼，保障孩子的健康成長。

　　省委省政府對天水市麥積區褐石培心幼兒(er) 園發生血鉛異常問題深感痛心，對患兒(er) 及家長表示深深歉意。我們(men) 將以“零容忍”態度對牽涉的部門和人員違規違紀違法問題深挖徹查，無論涉及什麽(me) 單位，涉及什麽(me) 人，都將一查到底、嚴(yan) 肅處理，決(jue) 不姑息護短。我們(men) 將舉(ju) 一反三，全麵加強各級各類學校尤其是中小學、幼兒(er) 園食品安全日常監督檢查，集中開展醫療衛生係統專(zhuan) 項整治，對存在的問題堅決(jue) 整改、徹底整改，堅決(jue) 防止類似問題發生。我們(men) 將堅持人民至上，急家長所急，想家長所想，傾(qing) 情傾(qing) 力做好患兒(er) 治療和服務保障，全心全意守護人民群眾(zhong) 健康安全。誠摯感謝社會(hui) 各界、媒體(ti) 朋友的監督。